Медицинские правонарушения с точки зрения экспертов качества медицинской помощи

Сегодня мы живем во время смены парадигмы взаимоотношений врача и пациента. С развитием коммуникационных технологий врач перестал быть носителем тех сокровенных знаний, носителем которым он был еще пару десятилетий назад, а пациенты стали более информированными и требовательными к качеству медицинских услуг. При этом пациенты, которые не всегда ответственно относятся к собственному здоровью и соблюдению рекомендаций врачей, с готовностью выдвигают иски к медорганизациям за различные медицинские правонарушения, в том числе и на основании необоснованных претензий. О том, какова роль экспертизы качества, независимой медицинской экспертизы в уголовном и гражданском судопроизводстве при рассмотрении дел о медицинских правонарушения рассказывает вице-президент Союза «НМП» Сергей Лившиц. 

 Без конструктивного диалога

В развитых странах конфликтные ситуации между врачами и пациентами, претензии пациентов к качеству оказанной медицинской помощи в большинстве случаев урегулируются в досудебном порядке. Подобные случаи разбираются врачебным сообществом – именно врачи решают, на чьей стороне правда. Показателен опыт земельных врачебных палат Германии и комиссий по врачебным ошибкам, которые создаются при этих палатах. Этот институт досудебного урегулирования споров между врачами и пациентами, считается одним из лучших в Европе. Об эффективности его работы говорит статистика. Например, только врачебной палатой Северного Рейна 90% споров урегулируются в досудебном порядке, а в тех 10%, которые доходят до суда, расхождения между решением суда и решением врачебной комиссии составляет всего 1%. Этот институт востребован пациентами.  Во-первых, он обеспечивает более краткие сроки рассмотрения споров, чем в суде (10-12 месяцев –врачебная комиссия, суды – в среднем 3 года), во-вторых, благодаря страхованию материальной ответственности врачей решение врачебной комиссии является законным основанием для выплаты компенсации пациенту материального и морального вреда страховой компанией, и нет необходимости переносить разбирательства в суды. Основой для решения комиссии служит экспертиза качества медицинской помощи.

В России  сложилась иная ситуация. Основные законодательные акты, которые регулируют взаимоотношения врачей и пациентов: Конституция РФ, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ №323), Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ФЗ №326), Федеральный закон «О защите прав потребителей», Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». И особенность законодательного регулирования взаимоотношений врач-пациент в нашей стране заключается в том, что для врачей установлено множество запретов, а за пациентами закреплено множество прав, прежде всего, как для потребителя медицинских услуг и как носителей конституционных прав. 

Такие перекосы в правовом поле приводят к тому, что в России, по данным Роспотребнадзора, с 2014 по 2019 год более чем в три раза выросло количество исков по защите прав потребителей медицинских услуг. Доля рассмотренных дел, которые закончились удовлетворением требований пациентов возросла с 58% до 65%. А по данным Следственного комитета РФ, количество обращений граждан в СК РФ по поводу оказанной медпомощи выросло с 4947 в 2016 году до 6507 в 2019 году. Значительный рост и по показателю количества возбужденных уголовных дел за этот период –   с 878 до 2168. И хотя, число дел, которые доходят до суда, гораздо меньше, но статистика оправдательных приговоров врачей неблагоприятная – в 2019 году 273 врача было обвинено, и всего лишь 21 врач оправдан. Кроме того, «врачебные дела» часто прекращают не по реабилитирующим основаниям, а по формальным – в связи с истечением срока давности.

В условиях отсутствия конструктивного диалога между врачом и пациентом жалобы в Следственный комитет будут расти, тенденций к их уменьшению пока не видно. 

Различия между судебно-медицинской экспертизой и экспертизой качества медицинской помощи

Рассматривая медицинские правонарушения и в ходе гражданских, и в ходе уголовных процессов, суды опираются на мнения медицинских экспертов. Согласно статье 58 закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ»,  существует 6 видов медицинских экспертиз. Основными для решений конфликтных ситуаций являются судебно-медицинская и экспертиза качества медицинской помощи. В чем же различия между ними?

Согласно статье 64 ФЗ №323, экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Эта же статья определяет и критерии качества медицинской помощи. Причем, эта законодательная норма изменяется с 1 января 2022 года и будет звучать так – критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе действующих порядков оказания медицинской и клинических рекомендаций

Судебно-медицинская экспертиза, в отличие от ЭКМП проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности.

Таким образом, при решении спора о качестве медицинской помощи, выяснению подлежит обстоятельство, имеющее юридический характер – соответствие оказанной медицинской помощи требованиям качества. И согласно определениям экспертиз в законе, решение вопроса о качестве медицинской помощи не может входить в предмет судебно-медицинской экспертизы, так как законодательством специально предусмотрен вид экспертизы для оценки именно качества медицинской помощи.

В предмет исследования экспертизы КМП входит решение всех вопросов, которые неизбежно будут обсуждаться сторонами при рассмотрении спора. 

Таким образом, ЭКМП имеет специализированный характер, является целевой, заключение ЭКМП, в соответствии с гражданско-процессуальным и уголовно-процессуальным кодексами РФ будет являться единственным допустимым и относимым доказательством при решении спора о качестве медпомощи.

С независимой стороны 

Уже более 5 лет Союз медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» занимается  развитием института независимой медицинской экспертизы (НМЭ). По статье 58 ФЗ «Об основах охраны здоровья» граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы. Несмотря на то, что данная норма вступила в силу с 2015 года, до настоящего мнения законодательно отсутствует механизм ее реализации. Положение о независимой медицинской экспертизе было внесено в Правительство РФ только недавно, и в марте 2021 года Национальная медпалата  всего лишь получила на рассмотрение документ с замечаниями от Минюста и т.п.

При этом, запрос на проведение независимой медицинской экспертизы крайне высок и в медсообществе, в пациентском сообществе, в правоохранительных органах. Поэтому несмотря на все законодательные недоработки, НМП продолжает работу развития на уровне профессионального медицинского сообщества института независимой медицинской экспертизы для урегулирования конфликтов между врачами и пациентами.

Что же такое независимая медицинская экспертиза? Это  исследование, проводимое в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включающее многофакторный анализ медицинской помощи, которая была оказана гражданину. В многофакторный анализ входят оценки своевременности оказания медпомощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, а также установление возможной причинно-следственной связи между выявленными нарушениями и резвившимися последствиями для состояния здоровья гражданина. 

Таким образом, несомненно по своему характеру и виду независимая экспертиза относится к экспертизе качества медицинской помощи. Она может как внесудебной, в рамках досудебного урегулирования споров, так и судебной, если назначается в рамках гражданского или уголовного судопроизводства.

Взять на себя роль в проведении такой экспертизы должно именно профессиональное  медицинское сообщество, что напрямую следует из логики закона. Согласно ФЗ №323, клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. И, безусловно, медицинские организации, которые ответственны за разработку клинических рекомендаций и должны оценивать качество медпомощи, которая по ним оказывается.

При этом функционал НМЭ не дублирует экспертизу качества медпомощи, которую проводят эксперты страховых медицинских организаций в системе ОМС. Объектом исследования страховых экспертов является медицинская организация. Предмет рассмотрения экспертов института НМЭ – конкретные кейсы в рамках гражданского, уголовного суда и досудебного урегулирования споров и конкретные врачи.

Экспертами Нацмедпалаты был детально проработан механизм методологии подготовки экспертного заключения, который включает в себя несколько этапов.

Первый этап – рецензирование первичной медицинской документации врачами экспертами по профилю рассматриваемого случая. Это делают эксперты различных специальностей, а не один эксперт, поскольку практически все случаи – это комплексное лечение, переплетение различных дисциплин. Также в комиссию обязательно входит представитель организаторов здравоохранения, так как часто качество медпомощи напрямую связано с системными организационными вопросами.

Второй этап – после получения рецензий от всех специалистов, комиссионное рассмотрение и вынесение решения. 

Третий этап включает в себя обязательную подготовку статистического релиза, обзор нормативно-правовой документации и специальной литературы (монографии, клинические рекомендации и т.п.) Это важно, так как помогает всесторонне проанализировать каждый случай и соответственно направлен на профилактику нарушений при оказании медицинской помощи.

Центр Независимой медицинской экспертизы, который был создан при Врачебной палате Московской области уже несколько лет ведет свою деятельность. За период 2018 -2020 годов было проведено 77 комплексных экспертиз КМП, в том числе 25 на основании постановлений управлений Следственного комитета РФ в регионах. Стоит подчеркнуть, что это очень трудоемкие и сложные комплексные экспертизы, которые подразумевают всестороннее рассмотрения случая множеством экспертов, поэтому их количество не может быть сопоставимо с теми ЭКМП, которые проводят эксперты страховых компаний.

Как показывает практика, сегодня в уголовном процессе значение экспертизы качества медицинской помощи незаслуженно преуменьшается. Во многом это происходит из-за не всегда верной оценки роли и места в уголовном судопроизводстве  двух равнозначных видов экспертиз – судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Основная задача СМЭ – установление факта причинения вреда здоровья, тяжести и наличие причинно-следственных связей. Экспертиза качества медицинской помощи по кругу решаемых задач несколько шире. Она устанавливает соответствие медпомощи действующим порядкам и стандартам. В случае выявленных нарушений  ЭКМП также может устанавливать причинно-следственную связь между несоответствием порядкам и стандартам медицинской помощи и наступившими негативными последствиями для здоровья пациента. 

Учитывая часто выявляемые системные дефекты оказания медицинской помощи в условиях многопрофильности учреждений и их специфики, особенности маршрутизации пациентов, которые создают определенные условия для самих врачей, крайне важно проведение в уголовном процессе именно комплексной экспертизы качества медицинской помощи с включением в состав комиссии организаторов здравоохранения и профильных специалистов, обладающих научными знаниями и практическими навыками.

В положение о независимой медицинской экспертизе, которое было внесено в Правительство РФ, Нацмедпалата внесла поправку, которая определяет порядок

проведения независимой экспертизы. Необходимо добиваться того, чтобы право на проведение такой экспертизы, имели не только пациенты, но и медики, иначе это нарушает баланс интересов.

Сегодня развитие этого института крайне важно. На опыте других стран мы можем видеть, какие это дает перспективы для досудебного урегулирования конфликтов. Особенностью нашей страны является то, что данный вид экспертизы с успехом может использоваться в гражданском и уголовном судопроизводстве. Сегодня и истец, и ответчик могут ходатайствовать на любом этапе  расследования дела о назначении такой экспертизы. Тенденция, которую мы отчетливо наблюдаем в последние годы —   суды и следственные органы все чаще обращаются за независимой экспертной оценкой медицинского сообщества. 

С суррогатным материнством в России сегодня связано немало громких скандалов. Ситуация обострилась до такой степени, что звучат призывы запретить суррогатное материнство в нашей стране законодательно. При этом, в основе большинства резонансных случаев лежит именно несовершенство законодательной базы. Несмотря на то, что в нашей стране генетическим родителям законом разрешено воспользоваться услугами суррогатной матери по вынашиванию и рождению ребенка, права как биологических родителей, так и самого ребенка крайне слабо защищены. И это является одной из проблем. Настоящий обзор подготовлен по материалам статей экспертов Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата». 

Если суррогатная мама передумает 

В нашей стране нет отельного закона, который бы регулировал суррогатное материнство, но различные положения о нем закреплены сразу в нескольких правовых документах.  В первую очередь в статье 55 («Применение вспомогательных репродуктивных технологий») Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который регулирует основные положения о суррогатном материнстве. Более детально порядок применения метода прописан в приказе Минздрава России №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Положения о суррогатном материнстве содержатся также в Семейном кодексе РФ и в Федеральном законе №143=ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Одной из главных проблем и противоречий данных правовых актов является то, что законодательство РФ в первую очередь направлено на защиту прав суррогатных матерей, а не потенциальных родителей ребенка. 

Так, согласно пункту 4 статьи 51 Семейного кодекса  РФ «лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери)». Таким образом, приоритет по закону имеет суррогатная мать, а не биологические родители.

Пункт 5 статьи 16 Федерального закона №143-ФЗ  «Об актах гражданского состояния» гласит, что: «При государственной регистрации рождения ребенка по заявлению супругов, давших согласие на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, одновременно с документом, подтверждающим факт рождения ребенка, должен быть представлен документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий факт получения согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери), на запись указанных супругов родителями ребенка». 

В судебной практике известны случаи отказа передачи детей потенциальным родителям.  В отношении этого есть особое мнение судей Конституционного суда РФ.

Судья Конституционного суда Сергей Князев, заявил, что «закрепляя исключительную прерогативу суррогатной матери в разрешении вопроса о наделении генетических (биологических) родителей материнскими и отцовскими правами, законодатель остается безучастным к интересам лиц, чьи половые клетки использовались для оплодотворения женщины, вынашивающей плод. Тем самым создается легальная почва для нарушения баланса конституционных ценностей и умаления прав и законных интересов не только генетических родителей, но и ребенка, рожденного в результате применения соответствующей вспомогательной репродуктивной технологии».

Судья Конституционного суда РФ Гадис Гаджиев,  сказал: «Семейное законодательство, закрепляя приоритет в решении вопроса об установлении юридических отношений между родителями и ребенком за суррогатной матерью, порождает проблему обеспечения баланса прав и интересов генетических родителей и суррогатной матери».

При этом, норм гражданско-правовой ответственности при неисполнении сторонами условий договора о суррогатной материнстве в российском законодательстве не предусмотрено. 

В  2017 году Верховный Суд РФ  вынес Постановление №16 «О применении судами законодательства при рассмотрении дел, связанных с установлением происхождения детей», в котором не отдал приоритета ни одной из сторон, однако обозначил тренд в признании прав не только за суррогатной матерью. В постановлении говорится, что  «… судам следует иметь в виду,  что в случае, если суррогатная мать отказалась дать согласие на запись родителями указанных выше лиц (потенциальных родителей), то данное обстоятельство не может служить безусловным основанием для отказа в удовлетворении иска этих лиц о признании их родителями ребенка и передаче им ребенка на воспитание». 

  Верховным судом РФ рекомендовано проверять, заключался ли договор о суррогатном материнстве, и каковы были условия этого договора, и согласно положению статьи 3 Конвенции о правах ребенка – разрешить спор в интересах ребенка. Иными словами, суды все же могут разрешать споры в пользу удовлетворения требований генетических родителей, если суррогатная мать злоупотребляет своими правами и это влечет существенное нарушение прав ребенка. 

Бывают и обратные ситуации, например, при рождении ребенка с пороками развития, потенциальные родители отказываются забрать его у суррогатной матери. В 2010 г. в Москве потенциальные родители забрали у суррогатной матери всего одного ребенка из двойни, потому что второй имел генетическое заболевание. В 2015 г. в Волгограде семья отказалась забирать ребенка у суррогатной матери из-за не устроившего их пола, а в 2016 г. в Благовещенске потенциальные родители отказались забрать ребенка по неизвестной причине. В первых двух случаях был заключен договор о суррогатном материнстве, в третьем – нет.

Право одиноких под вопросом

Несовершенство законодательства порождает и другие проблемы – например, при государственной регистрации детей, рожденных по программе суррогатного материнства, при отсутствии официально зарегистрированного брака между потенциальными родителями.  Органы ЗАГСа отказывают в регистрации детей не состоящим в браке мужчинам и женщинам, а также одиноким женщинам, которые воспользовались суррогатным материнством. По мнению ЗАГСов, только лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания с ее согласия, могут быть записаны родителями ребенка (пункт 4 статьи 51 Семейного кодекса РФ).

Обычно суды принимают сторону обратившихся родителей и выносят предписания о регистрации органами ЗАГС таких детей, ссылаясь на статью  19 Конституции РФ и пункт  3 статьи 55  Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», согласно которому «мужчина и женщина, как состоящие в браке, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство». 

Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Так, в ставшем прецедентным решении по делу Натальи Горской Калининский районный суд Санкт-Петербурга указал, что, в соответствии со статьей 55  Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», одинокая женщина имеет равные с женщинами, состоящими в браке, права на реализацию функции материнства. И отметил, что пункт 4 статьи 51 Семейного кодекса РФ, на который ссылаются органы ЗАГС, отказывая одиноким матерям в регистрации рождении ребенка,  предусматривает только частный случай и органы ЗАГС ошибочно меняют данную частную норму как общую, делая из нее вывод о невозможности участия в программе суррогатного материнства для женщины, не состоящей в зарегистрированном браке. Суд отметил, что такое истолкование законодательства нарушает права граждан, установленные статьями 38, 45, 55 Конституции Российской Федерации. 

Еще большей проблемой для органов ЗАГС является регистрация детей, рожденных от одиноких отцов. По приказу Минздрава России №107н показаниями к суррогатному материнству  являются исключительно медицинские заболевания и состояния, делающие невозможным вынашивание ребенка женщиной. Следовательно, одинокие мужчины вообще не могут воспользоваться программой суррогатного материнства, так как не имеют к этому медицинских показаний. Однако многие юристы обращают внимание на то, что данная норма в законе противоречит части 3 статьи 19 Конституции РФ, согласно которой «мужчина и женщина имеют равные права и свободы и равные возможности для их реализации».

Судебная практика по этому вопросу противоречива. Уже известно немало прецедентов по регистрации детей, рожденных от одиноких мужчин. Первое свидетельство о рождении было выдано в 2010 г. после вынесения решения Московского городского суда, обязавшего органы ЗАГС провести государственную регистрацию ребенка, рожденного по программе суррогатного материнства от одинокого отца.

Но есть и противоположные решения судов, когда судебные органы встают на сторону ЗАГСов, отказывающих одиноким отцам в регистрации детей, рожденных от суррогатных матерей. Свою точку зрения суды обосновывают тем, что при регистрации рождения ребенка сведения об отце вносятся на основании свидетельства о браке родителей, по совместному заявлению отца и матери или по заявлению матери ребенка, если отцовство не установлено (п. 3 ст. 48, п. 2 ст. 51 Семейного кодекса РФ). Порядок государственной регистрации рождения и записи родителей ребенка, рожденного у неизвестной матери – анонимного донора клеток, выношенного и рожденного суррогатной матерью, при этом законодательно не закреплен.

В интересах ребенка

В разных стран закон по-разному решает проблемы суррогатного материнства. Есть государства, где суррогатное материнство разрешено и закреплено в законодательстве (Украина, Казахстан, Грузия, ЮАР, большинство штатов США). Есть страны, в которых разрешено только некоммерческое суррогатное материнство (Канада, Австралия, Великобритания, Израиль, Дания). Есть страны, в которых суррогатное материнство запрещено (Франция, Германия, Норвегия, Швеция, Австрия, некоторые штаты США, Китай). 

Наиболее полно правовые вопросы защиты прав детей, рожденных в программе суррогатного материнства, и их потенциальных родителей защищаются в Украине и Казахстане. Так, согласно Семейному кодексу Украины,  «в случае перенесения в организм другой женщины эмбриона человека, зачатого супругами (мужчиной и женщиной) в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, родителями ребенка являются супруги». 

В кодексе Республики Казахстан «О браке (супружестве) и семье»  сказано, что «родителями ребенка, родившегося в результате применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий, на основании договора суррогатного материнства признаются супруги (заказчики)». При этом, отдельно оговорено, что в случае рождения двух или более детей супруги (заказчики) в равной мере несут ответственность за каждого родившегося ребенка. Матерью ребенка после его рождения в медицинском свидетельстве о рождении записывается супруга (заказчица), заключившая договор суррогатного материнства».

Еще в 2018 году в Государственную Думу Российской Федерации был внесен законопроект ФЗ №473140-7 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части государственной регистрации рождения ребенка, в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий». Данный законопроект устраняет существующую рассогласованность норм права в отношении регистрации детей, рожденных в результате программы суррогатного материнства. В частности, предлагается внести изменения в статью 48 Семейного кодекса РФ «Установление происхождения ребенка», статью  51 Семейного кодекса РФ «Запись родителей ребенка в книге записи рождений», статью  52 Семейного кодекса РФ «Оспаривание отцовства (материнства)», на основании которых предотвращается возможность корыстного использования суррогатной матерью права на регистрацию ребенка потенциальными родителями.

Таким образом, Проект ФЗ №473140-7 направлен на устранение проблем в правоприменении при регистрации детей в результате программы суррогатного материнства и гарантирует детям право иметь родителей, благодаря чьим половым клеткам он был зачат и рожден.

Национальная Медицинская Палата приглашает медицинских работников принять участие в бесплатном образовательном курсе, на котором юристы рассматривают наиболее частые ситуации привлечения медработников к гражданско-правовой и уголовной ответственности.

Эксперты Национальной медицинской палаты разъясняют правовые аспекты оказания медицинской помощи, права медработников и пациентов, разбирают эффективные методы профилактики правонарушений и средства правовой защиты интересов сотрудников медучреждений в уголовном и гражданском судопроизводстве. В качестве примеров используются случаи реальных судебных дел.

Курс носит практическую направленность и способствует не только совершенствованию теоретических знаний, но и формирует компетентность для применения полученных знаний в повседневной практике.  Сейчас в курс предлагает рассмотреть слушателям следующие темы: 

• «Моральный вред: причины и основания для взыскания с медицинских организаций компенсации морального вреда, оценка правомерности требований»;
• «Уголовная ответственность врача за оказание медицинской помощи: статьи Уголовного кодекса РФ,  проверка правильности действий медицинского работника правоохранительными органами»;
• «Когда врач невиновен: крайняя необходимость и обоснованный риск»;
• «Добровольное информированное согласие и его роль в предупреждении правонарушений в здравоохранении»;
• «Правовые основы обращения медицинских изделий»;
• «Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи и нарушений прав пациентов»;
• «Коррупционные нарушения в здравоохранении»;
• «Административная ответственность медицинских работников. Роль адвоката»;
• «Дефекты оказания медицинской помощи с точки зрения судебно-медицинской экспертизы».

 «Обучающие модули включают различные разделы права применительно к медицинской деятельности: гражданско-правовой ответственности медицинских работников и медорганизаций, уголовной и административной ответственности медицинских работников. При подготовке курса юристы организации проанализировали базу судебных решений по «врачебным» делам за последние пять лет. Из нее следует, что чаще всего рискам судебного преследования подвергаются врачи-акушеры, реаниматологи, хирурги и педиатры», — отмечает руководитель юридической службы НМП Лилия Айдарова.

Каждый заинтересованный может пройти обучение на сайте https://vrachprav-nmp.ru/. Для этого нужно просто зарегистрироваться. 

Также на сайте Национальной Медицинской Палаты возобновил работу центр он-лайн правовой поддержки медицинских работников: https://nacmedpalata.ru/index.php?action=show&id=7926

Юристы НМП готовы оказывать бесплатную юридическую помощь на досудебном этапе врачам по различным аспектам медицинской деятельности: трудовое право, оплата труда, социальная защита, применение Закона «О защите прав потребителей», аккредитация специалиста, вопросы гражданско-правовой и административной ответственности медицинских организаций, уголовной ответственности медицинских работников, лицензирование, общеправовая работа. Срок ответов на ваши вопросы будет составлять до трех недель. 

Проект реализуется в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»).

Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности по весьма внушительному списку статей Уголовного Кодекса РФ. Во многом от того, что они знают о своих правах, как поведут себя на этапах доследственной проверки и следствия, зависит и итог рассмотрения дела. О том, на что следует обращать внимание при расследовании уголовных «медицинских» преступлений, как себя вести, какими правами можно воспользоваться, чем может помочь адвокат, рассказали Валерий Кучин, кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовно-процессуального права Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) и Ирина Колосова, кандидат юридических наук заведующая кафедрой уголовно-процессуального права Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России).

В зоне особого внимания

В уголовной практике можно выделить большой блок преступлений, по которым работники сферы здравоохранения могут быть привлечены к уголовной ответственности: преступления, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи; преступления, связанные с исполнением государственных контрактов; преступления коррупционной направленности. Каждый вид правонарушений имеет свою специфику.

Правоохранительные органы сегодня уделяют особое внимание контролю за использованием бюджетных средств при исполнении государственных контрактов. Современная правоохранительная практика свидетельствует, что  любое нарушение при исполнении государственного контракта (неполное, частичное или ненадлежащего качества исполнение) может трактоваться как совершение уголовного преступления, например, хищение, хотя представители медицинской организации могут вовсе не иметь никаких преступных намерений и не подозревать о серьезности последствий. В пример можно привести случай из реальной судебной практики, когда представители одного из крупных медицинских ВУЗов увидев на международной выставке в Германии учебное медицинское оборудование, решили его закупить. По поданной заявке бюджетные деньги были выделены, но оказалось, что оборудование не успело пройти сертификацию в России и ввозить его нельзя. При этом деньги поставщику уже были перечислены в полном объеме и надо было отчитываться за их использование. Тогда поставщик, вне установленной процедуры, начал завозить учебный медицинский комплекс по частям, так как оборудование поставляемое таким образом не проходило на таможне как несертифицированное. Контролирующими органами к моменту проверки был выявлен факт недопоставки оборудования и заказчику было вменено хищение недопоставленной части. При заключении госконтракта необходимо очень внимательно относится к подобным деталям. 

Борьба с преступлениями коррупционной направленности часто принимает характер кампании, когда правоохранительные органы начинают не только активно их выявлять, но и провоцировать их совершение с тем, чтобы затем успешно раскрыть. Случай из практики – на прием к врачу пришел пациент, который не был прикреплен к данному медицинскому учреждению и проживал в другом регионе, но сообщил, что ему рекомендовали именно этого врача как отличного специалиста и «отблагодарил» доктора за прием некоей денежной суммой. После того, как врач эту сумму принял, в кабинете появились сотрудники правоохранительных органов и задержали доктора за получение взятки. Врач получил 4 года условно. Конечно, подобных ситуаций допускать не следует, но все же, для защиты своих прав в суде полезно знать позицию Европейского суда по правам человека, которая заключается в том, что если вне проведения полицейской операции преступления бы не было (в данном случае врач не был бы спровоцирован на получение денежного вознаграждения подставным пациентом), то значит подобные эпизоды и нельзя рассматривать как преступление.

И, наконец, преступления связанные с качеством оказания медицинской помощи. К «медицинским» уголовным преступлениям относятся: причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей; причинение тяжкого вреда здоровью  вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей; неоказание помощи больному; оставление в опасности; заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей; незаконное проведение искусственного прерывания беременности, оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.  

Когда строится стратегия защиты по данной категории дел, особое внимание следует уделить судебно-медицинской экспертизе (СМЭ). Вывод о том, были ли нарушены правила оказания медицинской помощи, делают именно судмедэксперты и вопрос о наличии состава преступления решается с учетом их позиции. Часто судебно-медицинские эксперты ошибаются в своих выводах, так как не являются специалистами в той или иной области медицинских знаний и это надо иметь в виду. В рамках производства предварительного расследования существует процедура – ознакомление с постановлением о назначении судебно-медицинской экспертизы и ознакомление с заключением эксперта. И если в качестве подозреваемого или обвиняемого выступает врач, т.е. человек обладающий специальными знаниями в своей медицинской области, то  еще на этапе ознакомления с постановлением о назначении судебно-медицинской экспертизы он имеет право поставить дополнительные вопросы, ходатайствовать  о производстве СМЭ в конкретном экспертном учреждении, заявить отвод экспертов в виду их недостаточной квалификации или по иной причине.

Конечно, в обязательном порядке медицинскими работниками должны исполняться приказы Минздрава  – их соблюдение минимизирует риски возникновения уголовной ответственности. И крайне важно – надлежащее ведение медициснкой документации. Следователь, который не является специалистом в медицине, оперирует теми данными, которые в ней содержатся. Если документация ведется с соблюдением требований, то две трети вопросов у следователя снимаются автоматически, сокращается число вопросов от судебно-медицинских экспертов.

Изъятие медицинское документации

Помимо правильно заполненной медицинской документации, врачам необходимо знать свои права при ее изъятии (выемке) и запросах о ее предоставлении. Во всех случаях, когда речь идет о предоставлении информации, содержащей врачебную тайну, в первую очередь необходимо руководствоваться Федеральным законом №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», где в статье 13 раскрывается понятие врачебной тайны и механизмы ее защиты. 

Так, в ответ на адвокатский запрос в медицинскую организацию, защитнику может быть предоставлена информация, только, если он представляет интересы пациента и действует в его интересах и этому факту необходимо документальное подтверждение, например, нотариально оформленная доверенность. Если адвокат представляет интересы пациента по доверенности, то в ней должно быть указано, какую именно информацию пациент  разрешает предоставить адвокату. В случаях, когда подзащитный находятся в СИЗО допустимо оформление доверенности начальником следственного изолятора. Только в этих случаях адвокат может получить информацию в виде выписок и копий документов, оригиналы медицинской документации адвокатам не выдаются.

Чаще всего проблемы возникают, когда информацию истребуют следственные органы. Как правило, это происходит на этапе предварительного расследования в рамках возбужденного уголовного дела или в ситуациях, когда дело еще не возбуждено, а следователь в рамках доследственной проверки проверяет сообщение о преступлении (по статье 144 УПК РФ). 

 В тех случаях, когда проводится проверка сообщения о преступлении, следователю предоставляется  только справочная информация о факте обращения гражданина за медицинской помощью – это прямо записано в ФЗ №323.  Однако следователи любят ссылаться на уголовно-процессуальный кодекс, где говорится, что в рамках проверки можно истребовать справки и документы даже до возбуждения уголовного дела в ходе доследственной проверки. В этом случае представители медицинской организации могут сослаться на Постановление Конституционного Суда о проверке конституционности части 1-ой статьи 7 УПК РФ «Законность при производстве по уголовному делу». Поводом к рассмотрению дела явилась жалоба адвоката на то, что следователь в ходе проверки, изъял из кабинета адвоката документы, которые предоставил ему доверитель. По закону же, адвокатская тайна может быть нарушена только судебным решением, то же касается и врачебной тайны. И Конституционный суд в своем Постановлении указал, что Уголовно-процессуальный кодекс имеет приоритет перед другими законами при производстве по уголовным делам, в том числе и при производстве проверок, но с одним исключением, если другим федеральным законом гражданам предоставлены дополнительные гарантии их прав и свобод, то приоритет будет именно у этого закона, а не у УПК РФ. Закон об охране здоровья граждан в отношении врачебной тайны, такие гарантии гражданам предоставляет, поэтому имеет приоритет перед УПК РФ и на этапе доследственной проверки следователь имеет право только на справочную информацию. 

При этом следователь не наделен правом до возбуждения уголовного дела обращаться в суд с ходатайством о производстве выемки документов или  изымать документы в принудительном порядке, но следователь имеет право дать поручение полиции провести оперативно-розыскное мероприятие, а полиция уже может обращаться в суд за подобным разрешением и провести выемку документов во время оперативно-розыскных мероприятий.

Если же выемка документов производится в рамках уже возбужденного уголовного дела, то следователь может ее осуществить на основании судебного решения. И в этом случае, все документы должны быть выданы ему незамедлительно, иначе это может расцениваться как препятствие действиям правоохранительных органов.

При выемке документов по какому-то определенному делу, лицо, чти медицинские документы изымаются,  должно было конкретно определено, т.е. должны быть указаны не только ФИО пациента, чья медицинская документация подлежит изъятию, но и его полная дата рождения, адрес и т.п. Это делается для охраны сведений, составляющих врачебную тайну, других пациентов. Если медики отдадут документы не того человека, а, например, однофамильца, то они понесут ответственность за разглашение врачебной тайны другого человека.

Иногда следователи приходят на выемку документов не с решением суда, а со своими собственными постановлениями, и ссылаются на то, что им нужны копии, а не оригиналы документов. Такое требование незаконно, поскольку законом о врачебной тайне охраняются не копии или оригиналы, а информация, которая содержится в этих документах. Если следователи пытаются изъять документы принудительно – это превышение полномочий. В случае возникновения конфликтной ситуации рекомендуется звонить по телефону дежурному по управлению внутренних дел субъекта РФ и объяснить возникшую ситуацию. Факт обращения в любом случае будет зафиксирован, это может пригодиться в случае дальнейшего обжалования действий сотрудников следственных органов.

Значимый правовой нюанс — следователь вправе назначать судебно-медицинскую экспертизу, как в случаях, когда уголовное дело возбуждено, так и  до его возбуждения. И если в рамках расследования уголовного преступления следователь в постановлении о назначении СМЭ указывает вопросы, которые он ставит перед экспертами, определяет экспертное учреждение и должен предъявить это постановление для ознакомления  обвиняемому, подозреваемому и потерпевшему, а они, в свою очередь имеют право написать свои возражения, задать дополнительные вопросы экспертам и т.п. , то в рамках доследственной проверки, с постановлением о назначении СМЭ, следователь возможных фигурантов будущего дела не знакомит, так как на этом этапе у них еще нет статуса подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего. Если СМЭ была проведена на этапе доследственной проверки, а затем было возбуждено дело, то по требованию потерпевшего, обвиняемого, или подозреваемого, следователь обязан назначить СМЭ повторно, так как при первой экспертизе они не были ознакомлены с постановлением о ее назначении, не могли внести предложения или возражения.

Часто следователи, назначая СМЭ, приостанавливают производство по уголовному делу, так как не хотят продлевать сроки предварительного следствия, а когда в следственные органы поступает заключение экспертов, то производство по делу возобновляется. Такое заключение экспертов не может быть использовано как доказательство в суде, поскольку  было получено вне сроков предварительного следствия. Для того, чтобы СМЭ была признана легитимной, ее придется назначить еще раз.  

Привлекаем адвоката

Доверить защиту своих интересов в рамках расследования уголовного преступления и судебного разбирательства, конечно лучше специалисту. Как только правоохранительные органы начинают проявлять интерес к какому-либо медицинскому работнику, разумно сразу обратиться за юридической помощью к адвокату.

На практике это означает, что у медработника есть право все беседы 

со следователем как в рамках возбужденного уголовного дела, так и до его возбуждения, вести в присутствии адвоката, есть право на любом этапе консультироваться с адвокатом, с его помощью обжаловать действия должностных лиц  и т.п.

Помощь адвоката очень важна на этапе доследственной проверки – это первый и очень стрессовый этап расследования, когда в состоянии шока можно значительно навредить себе показаниями. Конечно, адвокат поможет правильно себя вести на этапе доследственной проверки, но есть нюансы на которые стоит обратить внимание.  До возбуждения уголовного дела следователем не проводятся допросы, а берутся объяснения. В дальнейшем объяснения могут рассматриваться судом в качестве доказательств со статусом «иной документ». Однако, если лицо, давало объяснения без адвоката, а затем, в рамках возбужденного уголовного дела, получило статус подозреваемого или обвиняемого, то объяснения полученные в ходе доследственной проверки, в качестве доказательства использоваться не будут, поскольку гражданину не было обеспечено право на защиту. Объяснения данные в присутствии адвоката, могут быть приняты в качестве доказательств.

Еще один существенный аспект – в уголовном праве у адвоката нет возможности давать ответы и объяснения за своего доверителя (в рамках гражданско-правового кодекса такое право у защитника есть). Тем не менее его присутствие при беседе со следователем важно. В частности, можно не сразу отвечать сразу на вопрос следователя, а кратко переговорить со своим адвокатом и лишь потом отвечать. Такие краткие консультации должны происходить вслух, в присутствии следователя. Также адвокат может вмешаться в ход беседы и посоветовать своему клиенту не отвечать на какой-либо вопрос, или пояснить подзащитному, что следователь задает конкретный вопрос по такой-то причине и рекомендовать хорошо обдумать ответ.

В рамках возбужденного уголовного дела, когда подзащитный адвоката допрашивается не в качестве свидетеля, а в качестве подозреваемого, то перед первым допросом в этом качестве, гражданин имеет право на конфиденциальную встречу с адвокатом, без присутствия следователя и иных свидетелей. 

Если в рамках возбужденного уголовного дела подозреваемый допрашивается без присутствия адвоката (его не предупредили о праве на адвоката, или не предоставили, несмотря на требования), то в дальнейшем лицо имеет право отказаться от своих показаний

У адвоката очень много обязанностей по отношению к своим доверителям. В частности, адвокат не имеет права отказаться от принятого на себя обязательства защищать гражданина, даже если ему не платят оговоренную сумму. В дальнейшем он сможет взыскать со своего доверителя деньги в судебном порядке, но возможности отказаться от защиты – не имеет. 

В обязанности адвоката входит сохранение адвокатской тайны, т.е. тех документов или информации, которые доверитель предоставляет для оказания ему юридической помощи. Эти сведения охраняются законом и не могут быть изъяты.  Проведение оперативно-розыскных мероприятий и следственных действий в отношении адвоката допускается только на основании судебного решения. При этом полученные в ходе таких действий сведения не могут быть использованы в качестве доказательств обвинения. Исключением является только орудие преступления. 

Адвокат не может быть вызван и допрошен в качестве свидетеля об обстоятельствах, ставших ему известными в связи с обращением к нему за юридической помощью. Даже если соглашение об оказании юридической помощи не было заключено, а была только предварительная консультация, то адвоката тоже нельзя допросить. Допросить адвоката в качестве свидетеля можно только в том случае, если сам доверитель настаивает на этом и просит дать такие показания.

Выбирая адвоката, не забудьте проверить его действующий статус в адвокатской палате субъекта РФ, поскольку статус может быть приостановлен и следственные действия на которых присутствовал адвокат с приостановленным статусом, в дальнейшем будут признанными недопустимыми. 

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)